用人单位名称：_______________
联系电话：____________________
劳动者姓名：____________________
身份证号码：____________________
工作岗位：____________________
入职日期：_____年_____月_____日
解除日期：_____年_____月_____日
在本单位工作时间：_____年_____月
依据的法律条文：《劳动合同法》第_____条第_____款第_____项
解除原因(打√)
□劳动者单方解除
□用人单位按《劳动合同法》39条解除
□劳动者试用期内解除
□用人单位按《劳动合同法》40条解除
□劳动者按《劳动合同法》3解除□用人单位经济性裁员
协商一致解除：
□单位原因
□个人原因
单位名称：__________(盖章)
________年_____月_____日
签收人：_______________
签收日期：_____年_____月_____日